2 ................................................................................ ...................................................................
podpis
3 ................................................................................ ...................................................................
podpis
4 ................................................................................ ...................................................................
podpis
Odmówili podpisania protokołu:
1 ................................................................................ ...................................................................
podpis
2 ................................................................................ ...................................................................
podpis
Potwierdzam odbiór protokołu kontroli .......................................................................
(data i podpis kontrolowanego)
Załącznik do protokołu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.